Dilemma um Facharzt-Ausbildungsstellen

Der Ärger um unbesetzte Ausbildungsstellen für Fachärzte brodelt hoch. Die Ärztekammer kritisiert, dass die Gesundheitsträger Stellen einfach brachliegen lassen. Der Ärztemangel sei „hausgemacht“. Im Fall der Psychiatrie werden seitens der Ärztekammer Ursachen und Lösungsvorschläge präsentiert.

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Statistik Psychiater

Dr. Harald Mayer, Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer und Bundeskurienobmann der angestellten Ärzte. Foto: ÖÄK

Das Problem ist nicht neu: Manche medizinischen Fachgebiete wie Pathologie oder Nuklearmedizin gelten als Fächer, wo es genügend Ausbildungsplätze, aber zu wenige Interessenten gibt. In einigen Mangelfächern gäbe es genügend Nachfrage, aber nicht genug Ausbildungsplätze, in Fächern wie Psychiatrie gibt es zu wenige Ausbildungsstellen, die aufgrund mangelnder Nachfrage vielfach unbesetzt bleiben. Entsprechend kontrovers wird die gesamte Diskussion um den Ärztemangel geführt. Gibt es nun einen Ärztemangel oder doch nicht? Werden Jungärzte aufgrund mangelnder Ausbildungsplätze ins Ausland „verscheucht“? Verschärfend wirkt, dass erst im vergangenen Sommer die Zuständigkeit für die Bewilligung und Qualität der Ausbildungsstellen per Nationalratsbeschluss von der Ärztekammer zu den Ländern wechselte.

Fehlende valide Zahlen

In vielen medizinischen Spezialgebieten bleiben nunmehr genehmigte Facharzt-Ausbildungsplätze unbesetzt. In manchen Fällen wie in der Radiologie sind es fast die Hälfte der bewilligten Stellen. Im Fachgebiet Psychiatrie kritisiert Dr. Manfred Müller, MSc, Bundesfachgruppenobmann für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin (PTM) in der Österreichischen Ärztekammer, dass kaum valides Zahlenmaterial vorhanden sei und daher die Ausbildungssituation schwierig zu beurteilen ist. Aus diesem Grund empfiehlt Müller ein allgemein zugängliches und laufend aktualisiertes Melderegister für Kassenstellen sowie für ärztliche Ausbildungsstellen.

Für die Fächer Radiologie, Hals-Nasen-Ohren (HNO), Dermatologie, Augen- und Kinderheilkunde wurden Zahlen erhoben. In der Radiologie sind 46 % der bereits genehmigten Ausbildungsstellen für Fachärzte von den Gesundheitsträgern in Österreich unbesetzt, im Bereich HNO sind es 35 %, in der Dermatologie knapp 30 %, in der Augenheilkunde 28 % und in der Kinderheilkunde 27,5 %. Dr. Harald Mayer, Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer und Bundeskurienobmann der angestellten Ärzte, ärgert sich: „Da brauchen wir uns nicht wundern, dass es etwa in Wien nur noch 76 Kassen-Kinderärzte gibt, wenn längst genehmigte Ausbildungsstellen einfach nicht besetzt werden.“ Er fordert die Gesundheitsträger der Bundesländer auf, schleunigst ihre Hausaufgaben zu machen.

Verärgerung in der Kammer

Mayer nahm öffentlich Bezug zu den von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) erhobenen Zahlen zur Besetzung der Ausbildungsstellen im Facharztbereich und war hörbar ungehalten: „Dass in einigen, sehr attraktiven Spezialfächern mehr als 40 % der bereits genehmigten Ausbildungsstellen von den Gesundheitsträgern der Länder einfach nicht besetzt werden, ist absolut unverständlich! Da brauchen wir uns einerseits nicht wundern, dass wir in Österreich auf einen eklatanten, allerdings hausgemachten, Ärztemangel zusteuern und dass sich unsere Jungen desillusioniert und demotiviert vom Arztberuf abwenden“, so Mayer.

Die ÖÄK ist sicher, dass die Abwanderung der Jungärzte nicht aufgrund des fehlenden Willens passiert. Der Kammer würden vermehrt Klagen zugetragen, dass in vielen Spezialfächern einfach keine Ausbildungsplätze angeboten werden, obwohl es zahlreiche Interessenten gebe. Die Wartezeiten treiben die Jungärzte ins Ausland, ist Mayer sicher. Hilfeschreie, dass wir zu wenige Ärzte haben, hätten jedoch wenig Sinn, wenn gleichzeitig Potenzial ungenutzt liegengelassen werde.

Die ÖÄK macht sich daher für eine qualitative Ausbildungsoffensive stark und verleiht der jahrelangen Forderung nach eigenen Ausbildungsoberärzten an jeder Spitalsabteilung, an der ausgebildet wird, Nachdruck. Dazu kommt, dass Österreich mit einer hohen Drop-out-Rate zu kämpfen hat: Rund 31 Prozent der Absolventen der heimischen Medizinuniversitäten ergreifen laut Rechnungshofbericht nie den Arztberuf. Daher müsse das Angebot an Jung­ärzte attraktiver gestaltet werden. „Dazu gehören neben der Investition in Ausbildung eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen, eine leistungsgerechte Entlohnung, die auch einem internationalen Vergleich standhält, ausreichend besetzte Dienstposten, verbesserte Karrierechancen und Teilzeitarbeitsmodelle für eine bessere Work-Life-Balance“, fasst Mayer zusammen.

Sonderfall Psychiatrie

Trotz fehlender Daten sind einige Defizite im Fachbereich Psychiatrie klar erkennbar. „Die Nachfragen nach Ausbildungen im Sonderfach Psychiatrie und PTM sind massiv zurückgegangen“, so Müller. „Kamen noch vor rund zehn bis fünfzehn Jahren auf eine Ausbildungsstelle bis zu zehn Bewerber, ist es jetzt umgekehrt: Wir müssten zehn Stellen ausschreiben, um wenigstens einen Bewerber zu lukrieren. Insgesamt ist die Situation je nach Region oder Bundesland recht unterschiedlich.“ Rückfragen bei den Kollegen in den Bundesländern hätten ergeben, dass rund 15 % der Facharztstellen in den Krankenhäusern und ebenso viele Ausbildungsstellen aktuell unbesetzt sind. Bei den Kassen-Psychiatern gibt es aktuell österreichweit im Durchschnitt zwischen 10 und 15 % Vakanz mit steigender Tendenz je nach Bundesland und Gegend. Nur in zwei Bundesländern seien zurzeit noch alle Stellen besetzt.

Die Versorgung in den einzelnen Regionen ist dabei recht unterschiedlich, in größeren Städten ist sie besser als in entlegenen Gebieten. Einige ländliche Gegenden in Österreich sind psychiatrisch „weiße Flecken“, das heißt, sie sind völlig unversorgt. Die Situation in Wien sei sehr speziell, sagt Müller, denn es gäbe zwar 429 niedergelassene Psychiater, ein beträchtlicher Teil davon arbeitet jedoch hauptberuflich im Krankenhaus und es gibt viele kleine Praxen, die den Mangel an Kassenärzten nicht kompensieren können. „Von den aktuell 32 Kassenstellen für rund zwei Millionen Menschen sind derzeit alle besetzt, jedoch sind einige davon sogenannte Abrechnungsneurologen, die als Doppelfach-Inhaber – Psychiatrie und Neurologie – in erster Linie neurologisch abrechnen. Somit spiegelt die Zahl der Kassenstellen nicht die tatsächliche Situation im Sinne einer versorgungsrelevanten kassenärztlichen Abdeckung wider“, ergänzt Müller. Zum Teil gibt es Wartezeiten auf Erstgespräche von mehreren Monaten. Es bräuchte für ganz Österreich deutlich mehr regional ausgewogen verteilte Kassenstellen für Psychiatrie, vor allem aber Maßnahmen zu deren Attraktivierung, um sie auch besetzen zu können, ist Müller überzeugt.

Mängel in der Ausbildung

Der Mangel an Ausbildungsstellen und Kassenärzten ist, wie oben ausgeführt, nicht auf die Psychiatrie beschränkt. Für dieses Fach begab sich Müller jedoch auf Ursachensuche und konnte einige festmachen: „Die Negativentwicklung beginnt schon beim Zugang zum Medizinstudium, der primär biologisch-naturwissenschaftlich-mathematisch ausgerichtet ist. Beim Aufnahmetest wird kaum nach psychosozialer Kompetenz gefragt. Da beim Fach Psychiatrie neben biologischen vor allem auch psychosoziale Kompetenzen abverlangt werden, bedeutet dies in der Folge eine für die Psychiatrie negative Vorselektion Richtung rein biologisch-naturwissenschaftlicher Fächer“, so Müller. Das Fach Psychiatrie und PTM habe unter allen Fachgebieten in mehrfacher Hinsicht eine Sonderstellung, da das Ausbildungs- und Behandlungsspektrum weit über das rein Medizinische hinausgehe. 

„Ein weiterer Faktor könnte das umfassende und sehr breite Ausbildungsspektrum des Sonderfachs Psychiatrie und PTM darstellen. Das ist gut für die fachliche Expertise und kommt den Patienten zugute“, so der Bundesfachgruppenobmann. Das habe leider auch Nachteile. „Junge Psychiater müssen im Rahmen ihrer Ausbildung nicht nur medizinische, sondern auch psychotherapeutische, psychosomatische und psychosoziale Kompetenz erwerben. Das erfordert viel Zeit, auch über die normale Dienstzeit hinaus bis in die Freizeit hinein, und kostet auch viel Geld – für die betroffenen Kollegen, aber auch für die Anstaltsträger. Bis vor wenigen Jahren war die zum Teil sehr kostenintensive Finanzierung der psychotherapeutischen Ausbildungsanteile wie Selbsterfahrung und Supervision von den Auszubildenden selbst zu tragen. Inzwischen wurde das weitgehend entschärft, jedoch verbleibt immer noch ein gewisser selbst zu finanzierender Teil, im Gegensatz zu allen anderen Sonderfächern“, weiß Müller. Zudem seien die Ausbildungsbedingungen immer noch nicht österreichweit einheitlich geregelt, es hänge davon ab, in welchem Bundesland man lebt, in welchem Krankenhaus man arbeitet. Hier seien die Politik und vor allem auch die Bundesländer und die jeweiligen Krankenhausträger gefordert, die Situation zu vereinheitlichen und für Ausbildungsärzte zu verbessern.

Viel Verantwortung, wenig Anerkennung

„In der Einkommenspyramide ist Psychiatrie bei den eher einkommensschwachen Fächern“, führt Müller weitere Defizite aus. „Das beginnt schon während der Ausbildung im Krankenhaus, wo es, im Gegensatz zu anderen Fächern, zum Beispiel Chirurgie, Anästhesie, Radiologie oder Labormedizin, bereits für junge Ausbildungsärzte keine bis sehr geringe Sonderklassehonorare gibt. Das zieht sich bis in die Niederlassung hinein. Die Psychiater-Honorarkataloge der ÖGK sind von Bundesland zu Bundesland völlig unterschiedlich, gesamtheitlich betrachtet jedoch eher suboptimal. Der von der Bundesfachgruppe gemeinsam mit den Länderfachgruppen entwickelte einheitliche österreichweite Psychiater-Katalog ist immer noch nicht umgesetzt. Zu einem großen Teil sind die bestehenden Honorarkataloge der meisten Bundesländer auf ‚Masse statt Klasse‘ ausgerichtet, was bedeutet, dass in den Kassenpraxen in kurzer Zeit sehr viele Patienten behandelt werden müssen, damit sich eine Kassenpraxis rechnet. Andererseits besteht aufgrund des Mangels an Kassenärzten das versorgungsrelevante Erfordernis, möglichst viele behandlungsbedürftige Menschen zu therapieren.“

Es gäbe nicht nur zu wenige Kassenstellen, es gibt auch viel zu wenige Bewerber für Kassenstellen. Das Abrechnungssystem ist dringend sanierungsbedürftig. Auch ist Psychiatrie ein sehr anspruchsvoller Arztberuf mit einem nicht zu unterschätzenden Belastungsrisiko. Schließlich ist das Ansehen des Sonderfachs Psychiatrie in der Gesellschaft bedauerlicherweise zum Teil immer noch von alten Vorurteilen geprägt.

Katalog an Lösungsvorschlägen

Müller liefert eine Liste an konstruktiven Lösungsvorschlägen, die die Misere beheben könnten. „Es sollten wesentlich mehr Psychiater ausgebildet werden, um dem ständig steigenden Bedarf an psychiatrischer Hilfestellung – zuletzt ganz massiv im Zusammenhang mit der Corona-Krise – zu decken und einer noch auf uns zukommenden Verknappung des psychiatrischen Angebots durch Pensionierungen und fehlenden Nachwuchs in den nächsten zehn Jahren entgegenzutreten.“ Hierzu werde es nötig sein, an vielen Schrauben zu drehen, mehrere Hebel zu bewegen und schon früh anzusetzen. „Bereits im Schulunterricht sollte und könnte das Thema Psychiatrie bewusster gemacht werden, unter anderem, dass psychiatrische Erkrankungen kein Minderheitenthema darstellen, sondern mehr als die Hälfte der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens von behandlungsbedürftigen psychischen Problemen betroffen ist und das Thema längst in der Mitte unserer Gesellschaft angekommen ist. In diesem Zusammenhang geht es vor allem auch um die Themen Entstigmatisierung von psychisch Kranken und Gleichstellung und Gleichbehandlung mit somatisch Kranken. Außerdem sollte auch der Arztberuf des Psychiaters in all seiner vielfältigen und interessanten Dimension dargestellt werden.“

Der bislang überwiegend biologisch-naturwissenschaftlich orientierte Zugang zum Medizinstudium sollte ganz wesentlich um psychosoziale Kompetenzen erweitert werden. Gegebenenfalls wäre der Zugang zum Medizinstudium generell neu zu denken und allenfalls wären Alternativen oder weitere zusätzliche Kriterien zum Aufnahmetest zu entwickeln. „Es geht um Erleichterung des Zugangs zur und vor allem um Attraktivierung der Ausbildung und Verbesserung der Ausbildungsbedingungen. Das bedeutet mehr Ausbildungsstellen für Psychiatrie und vor allem Maßnahmen zur Attraktivierung, um diese auch besetzen zu können“, sagt Müller.

Finanzielle Belastungen und Hürden für Auszubildende seien gänzlich abzustellen. Ausbildungsärzte im Sonderfach Psychiatrie müssten in jeder Hinsicht jenen anderer Sonderfächer gleichgestellt werden. Das betrifft auch das Thema „Verteilung der Sonderklassehonorare“, wo es gerechte Verteilungsschlüssel braucht.

Schließlich hat der Obmann auch noch Vorschläge für Niederlassung und Kassenstellen: Es brauche neben den bestehenden Möglichkeiten völlig neue Niederlassungs- und Zeitmodelle, wesentlich mehr Niederschwelligkeit und Flexibilität, mehr Unterstützung bei der Praxiseröffnung, Implementierung des Faches Psychiatrie in Primärversorgungszentren, Einbindung von Wahlärzten in die Regelversorgung, unter anderem durch befristete Schaffung von Kassenplatzkontingenten und Direktverrechnung für Nicht-Vertragsärzte in Mangelregionen, Aufhebung des Selbstbehaltes für Patienten bis zur Kassenstellen-Neubesetzung, Einbindung bestehender Strukturen wie KH-Ambulanzen und Praxisräumlichkeiten von Allgemeinmedizinern, Vereinfachung des Niederlassungsprozederes und Flexibilisierung von Arbeits-, Teilzeit- und Öffnungszeit-Modellen, angepasst an moderne Bedürfnisse, Niederlassungsbonus in Mangelregionen, deutliche Verbesserung und Attraktivierung des Honorarsystems. „Auch mediale Einbringungen und Darstellungen zum Thema psychische Krankheit und zum Berufsbild des Psychiaters bzw. der Psychiaterin wären sinnvoll und hilfreich“, ergänzt Müller. bw