Aus Fehlern tatsächlich lernen

 

Das Ausmaß und die Folgen medizinischer Fehler erfordern ein strukturiertes Risikomanagement in Spitälern. Neben dem „Faktor Mensch“ ist es vor allem aber auch der systemische und kulturelle Aspekt hinter der Frage, wie ein Umgang mit Fehlern erfolgt.

 

„Wer arbeitet, macht Fehler“ – ist ein beliebter Spruch auf Kaffeebechern oder Bürotüren und macht damit oft schon sehr deutlich, wie mit Fehlern umgegangen wird: negiert, verniedlicht, unter den Teppich gekehrt oder zum Anlass genommen, einen ungeliebten Mitarbeiter endlich loszuwerden. Die Bandbreite ist groß, jedoch in wirklich „risikobelasteten Branchen“, wie etwa der Luftfahrt oder der chemischen Industrie, werden längst andere Wege beschritten: Aufzeigen, diskutieren und daraus lernen lautet hier das Motto, denn es geht schließlich um Menschenleben und jeder Fehler oder Fast-Fehler kann dazu beitragen, dass in Hinkunft riskante Situationen vermieden werden und Menschen nicht zu Schaden kommen. Dazu gehört allem voran, dass Fehler offen ausgesprochen werden dürfen, ohne dass der Verursacher oder der „Verräter“ nachteilige Konsequenzen zu befürchten hat.

 

Die Anwendung dieser Strategien im Krankenhaus erhöht zweifellos die Patientensicherheit und lässt Komplikationsraten und Haftungsansprüche sinken. Besonders für junge Mediziner versteckt sich hinter dieser Vorgangsweise zudem auch enormes Lernpotenzial: „Das ist genau der Puzzlestein, der mir in der Ausbildung und im Turnus immer gefehlt hat. Aus den beschriebenen Fällen kann ich am meisten lernen und die aufgezeigten Fehler werden mir bestimmt nicht passieren“, erklärt Johanna S., Turnusärztin aus Niederösterreich. Sie hat das System erstmals an der Berliner Charité kennen gelernt und war beeindruckt.

 

CIRS sammelt Fehler

Das für heimische Spitäler noch neue Fehlermeldesystem „CIRS“ – Critical Incident Reporting System – eröffnet jetzt die Möglichkeit, auch im medizinischen Sektor diese Fehlerkultur zu etablieren. Während das System an deutschen und Schweizer Kliniken auch einen wesentlichen Bestandteil der Ausbildung von Jungärzten einnimmt, steckt es in Österreich noch in den Kinderschuhen. Das Fehlerberichtssystem ist bisher erst in wenigen heimischen Kliniken als Standard eingeführt, der Wiener Krankenanstaltenverbund steht derzeit mit der Umsetzung an der Startlinie.

CIRS ist ein Berichtssystem zur – meist anonymen – Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident) und Beinahe-Schäden (near miss) auch in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Wie wichtig es ist, die Fehlerkultur unter Ärzten zu verbessern, verdeutlicht beispielsweise das seit 2004 in Deutschland existierende Mediziner-System auf www.jeder-fehler.zaehlt.de. Dieses Fehlerberichts- und Lernsystem beinhaltet bisher etwa 300 Fehlermeldungen und 1.000 Kommentare dazu. Immerhin eine beachtliche Zahl von 6.000 Ärzten und ihre Mitarbeiter sehen sich die Berichte jeden Monat an!

 

Erfolgreiche Vorbilder

An der Charité in Berlin befand die ärztliche Direktion schon vor längerer Zeit Qualitätssicherungssysteme und eine dazu passende Fehlerkultur als unverzichtbar. Neben M&M-Konferenzen – M&M steht für Mortalität und Morbidität – und Zertifizierungen nimmt CIRS einen wichtigen Stellenwert ein. Die anonyme, webbasierte Meldung kritischer Ereignisse und Beinahe-Schäden ist wichtig für die Verbesserung der Patientensicherheit und der Risikoerkenntnis. Auch in der Schweiz können bereits seit 2002 anonyme Fehlermeldungen online abgegeben werden.

Nun ist auch in Österreich die Installierung eines bundesweiten Fehlermelde- und Lernsystems abgeschlossen. Kritische Vorfälle im Gesundheitssystem können erfasst werden und sollen mithelfen, vergleichbare Ereignisse künftig zu vermeiden. Dafür braucht es auch hierzulande „eine veränderte Kultur im Umgang mit Fehlern, insbesondere die Bereitschaft, aus Fehlern zu lernen“, meint Dr. Artur Wechselberger, Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer und mit der Implementierung von CIRS auf nationaler Ebene betraut. Die Anonymität spielt dennoch eine zentrale Rolle im System: Die IP-Adresse des Absenders wird unkenntlich gemacht, so ist eine lückenlose Anonymität gewährleistet. Zusätzlich wird jede Meldung bei ÖQMed, Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement in der Medizin GmbH der Österreichischen Ärztekammer, wo die Fäden des neuen Systems zusammenlaufen, darauf überprüft, ob aus der Meldung eine Nachvollziehbarkeit des Absenders, des Ortes bzw. der involvierten Institution möglich ist.

 

Angst vor „Big Brother“

Die zentrale Funktion der ÖQMed stößt nicht nur auf Zustimmung. Patientenanwalt Dr. Gerald Bachinger stellt insbesondere die zentralistische Funktion der Ärztekammer in Frage und befürchtet, dass ein neuer „Big Brother“ entstehen könnte, der Fehlermeldungen sammelt und auswertet. Bachinger plädiert daher für eine dezentrale Sammlung und Auswertung, durch „die Verbesserungspotenziale an Ort und Stelle umgesetzt werden“ können. „Mitarbeiter, die Vertrauen aufgebaut haben, sind dann sogar bereit, einen großen Teil der Meldungen ohne Schutz der Anonymität abzusetzen“, ist Bachinger überzeugt. Ein Umstand, der vor allem die Diskussion der Fälle und etwaige Rückfragen zulässt und damit das Lernpotenzial weiter erhöhen würde. Als Vorbild könnte das dezentrale, aber bundesweit vernetzte System CIRRNET in der Schweiz dienen, das von der unabhängigen Stiftung für Patientensicherheit getragen wird.

 

Gemeinsam aus Fehlern lernen

Es bleibt abzuwarten, wie die ersten Erfahrungen und Auswertungen ankommen. Dass es höchste Zeit für die Einführung eines Fehlermelde- und Lernsystems in Österreichs Krankenhäusern ist, bleibt unbestritten. „Die Erfassung von Beinahe-Fehlern ist deshalb so wichtig, da sich aus zirka 200 Beinahe-Fehlern ein tatsächlicher Schadensfall entwickelt“, ist auch Wechselberger überzeugt. Wir freuen uns also auf ähnlich fortschrittliche Akzeptanz wie sie in Deutschland oder der Schweiz verzeichnet wird. (bw)

 

 

CIRS-Informationen

www.cirsmedical.at  – Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement in der Medizin GmbH der Österreichischen Ärztekammer

www.cirs-notfallmedizin.de  – Risikomanagement in der präklinischen Notfallmedizin

www.cirsmedical.de  – Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin

www.jeder-fehler-zaehlt.de – Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

www.cirs-berlin.de  – Netzwerk CIRS-Berlin

www.cirrnet.ch  – Critical Incident Reporting & Reacting NETwork, Pilotphase eines Netzwerks von anästhesiologischen Kliniken/Abteilungen aus derzeit 24 Schweizer Spitälern

www.patientenanwalt.com  – NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft, siehe Publikationen und Letter des NÖ Patienten- und Pflegeanwalts Dr. Gerald Bachinger